Der Behandlungsvertrag - Ärztliche Aufklärungspflicht
Tuesday, 4. August 2009
Medizinrechtlicher Fachbeitrag zum Behandlungsvertrag - Ärztliche Aufklärungspflicht auf BEHANDLUNGSVERTRAG.de von RECHTSANWALT UND FACHANWALT FÜR MEDIZINRECHT DR. DIRK CIPER, LL.M., Düsseldorf
Der Behandlungsvertrag
Ärztliche Aufklärungspflicht
Rechtlicher Grund und Bedeutung der ärztlichen Aufklärung werden § 1 a der Berufsordnung der Ärzte wie folgt umschrieben: „Der Arzt hat das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu achten. Zur Behandlung bedarf er der Einwilligung des Patienten. Der Einwilligung hat grundsätzlich die Aufklärung im persönlichen Gespräch vorauszugehen.“ Aufzuklären ist, so formuliert es die Rechtsprechung, über Anlass, Art, Umfang, Dringlichkeit, Folgen und mögliche Nebenwirkungen des vorgesehenen Eingriffs, über die Heilungs- und Besserungschancen, die Folgen einer Nichtbehandlung und über Behandlungsalternativen. Die Sanktion für eine nicht hinreichende Aufklärung ist die Unwirksamkeit der Einwilligung, damit die Rechtswidrigkeit des ärztlichen Eingriffs und daraus folgend die Verpflichtung zum Schadenersatz für alle Folgen des Eingriffs, auch die zufälligen, vom Arzt nicht verschuldeten. Die Aufklärungspflicht obliegt dem Arzt, und zwar grundsätzlich dem behandelnden Arzt (BGH MedR 1983,30).
Klärt der behandelnde Arzt nicht selbst auf, so hat er die Information des Patienten durch einen Kollegen zu organisieren, es sei denn, der Arzt kann davon ausgehen, dass der Patient bereits informiert ist. In diesem Fall kann er auf eine Aufklärung verzichten. Dies wird in der Regel nicht der Fall sein. Selbst wenn der Patient bereits vor etlichen Jahren einen entsprechenden Eingriff erdulden musste, wird er in der Zwischenzeit viele Aspekte des damaligen Aufklärungsgespräches vergessen oder verdrängt haben. Eine Delegation der Aufklärungspflicht an das Krankenpflegepersonal ist nicht zulässig.
Die Aufklärung muss frühzeitig stattfinden, um den Patienten eine Entscheidungsmöglichkeit zu belassen, sodass eine Aufklärung am selben Tag des Eingriffs in der Regel unzulässig ist. Der in der Praxis regelmäßig verwendete Aufklärungsbogen kann für das Aufklärungsgespräch nur eine Grundlage darstellen. Findet ein zusätzliches Gespräch nicht statt, ist das Formular als Dokument wertlos, auch wenn es unterschrieben ist. Da nicht erwartet werden kann, dass dem Patienten ein Wissen ähnlich dem Wissen eines Arztes vermittelt wird, ist es ausreichend, eine Aufklärung über die Risiken im Großen und Ganzen vorzunehmen (BGH VersR 1973,244).
Unter Gefahr/Risiko ist dabei jede mögliche, dauernde oder vorübergehende Nebenfolge zu verstehen, die sich auch bei äußerster Sorgfalt und nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführte Behandlung nicht vermeiden lässt. Die allgemeinen Risiken, die jedem Eingriff anhaften, und die in der Öffentlichkeit bekannt sind, beispielsweise das Wundinfektionsrisiko nach chirurgischen Operationen, müssen nicht erwähnt werden, können es aber. Liegt weder ein typisches noch ein allgemeines Risiko vor, sondern eine atypische Gefahr, so muss der Arzt hierüber nicht aufklären.
Grundsätzlich erfolgt die Einwilligung des Patienten stillschweigend, das heißt ohne, dass es einer besonderen Erklärung bedarf. Versäumnisse bei Beratung, therapeutischer und Sicherungs-Aufklärung sind ärztliche Behandlungsfehler, die die entsprechenden haftungsrechtlichen Folgen nach sich ziehen.
Krankheitsrisiko contra Operationsrisiko
Eine besondere Aufklärungspflicht besteht, wenn eine angedachte Operation, die eine weitgehende Schmerzbefreiung des Patienten realisieren soll, dennoch das Risiko birgt, dass sich gerade die Beschwerden, die durch die Operation ausgeschaltet werden sollen, erheblich verschlimmern.
Bei dem Urteil durch das OLG Stuttgart wurde bei einem Patienten mit Lähmungserscheinungen im Bereich der hinteren Schädelgrube und der beiden obersten Halswirbel ein Eingriff vorgenommen. Die Folge der Operation war, dass der Patient seitdem gehunfähig und pflegebedürftig ist. Beim Krankheitsverlauf dieses Patienten drohte ihm eine vollständige Lähmung aller vier Gliedmaßen (Tetraplegie). Der genaue Verlauf der Krankheit und der Zeitpunkt, wann die vollständige Lähmung eintreffen würde, war unbestimmt. Durch die Operation sollte das Eintreten der Tetraplegie vermieden werden, aber es bestand das Risiko, dass genau diese eintreten könnte.
Der Patient soll also selbst, vollständig über alle Risiken aufgeklärt, abwägen können, ob er sich einer Operation unterzieht oder sich lieber mit dem aktuellen Gesundheitszustand arrangiert und auf noch bessere Behandlungsmethoden in der Zukunft wartet.
Behandlungsalternativen
Der Patient ist im Detail über zwei verschiedene gleichwertige schulmedizinische Behandlungsmethoden aufzuklären, sollten sich diese hinsichtlich Risiko, Intensität des Eingriffes oder den Erfolgschancen unterscheiden. Besonders wichtig ist die intensive Aufklärung in den Fällen, bei denen eine Wahlmöglichkeit zwischen einer operativen oder aber konservativen Behandlung besteht. Die Wahl der Behandlungsmethode liegt bei dem behandelnden Arzt. Gemäß Art. 12 und Art. 4 und 5 GG besitzt der Arzt grundrechtlich eine Therapiefreiheit. Diese gilt als Kernstück seiner Profession.
Generell besteht die Therapiefreiheit kraft Gesetzes und Kammersatzungsrechtes und beinhaltet folgende wichtige Punkte:
1.
Je gefährlicher die Erkrankung des Patienten, desto höher die Therapiefreiheit des Arztes, gerade dann, wenn rein schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht ausreichen.
2.
Der Arzt kann nicht zu bestimmten Methoden und zur Verordnung von Medikamenten gezwungen werden, die seinem Gewissen und seiner Erfahrung widersprechen.
3.
Es ist Aufgabe des Arztes, die erforderlichen und passenden diagnostischen und therapeutischen Methoden anzuwenden.
4.
Der Arzt verfügt über eine grundsätzliche Berufsausübungsfreiheit, die die therapeutische Eigenverantwortlichkeit und die Unabhängigkeit gegenüber fachlichen Weisungen umfasst.
Der Arzt sollte somit dem Patienten die nach seiner Einschätzung und seinen Erfahrungen besten therapeutischen Maßnahmen wählen, die den größten Behandlungserfolg bei geringen Belastungen sicherstellt.
Wählt der Arzt unter mehreren Behandlungsfehlern dies risikoreichere, stellt dies ein Behandlungsfehler dar.
Eine Aufklärungspflicht entfällt, wenn eine mögliche Behandlungsalternative aufgrund anderer zu behandelnden Verletzungen bei dem Patienten keine Anwendung finden kann.
Beispiele aus der Rechtsprechung:
(1)
Vor der Durchführung chiropraktischer Behandlungsmaßnahmen im Schulter- / Nackenbereich ist der Patient über das Risiko vaskulärer Komplikationen - hier Wallenberg - Syndrom - und die Möglichkeit einer gleichwertigen konservativen Behandlung mit der sogenannten Schanz’schen-Kravatte aufzuklären. In dem entschiedenen Fall hatte die Erörterung des Sachverhaltes mit dem Sachverständigen ergeben, dass das bei dem Kläger vorhandene Beschwerdebild – Schmerzen im Schulter- und Nackenbereich - auf sehr unterschiedliche Art hätte behandelt werden können. Die vereinzelt angewandte Akupunktur gilt als Außenseitermethode und stellte sich demgemäß nicht als ernst zu nehmende Behandlungsalternative dar. Die von dem Arzt bevorzugte chiropraktische Entlockerung der verklemmten Halswirbel ist durchaus anerkannt und weit verbreitet als Therapiemethode, die jedoch in seltenen Ausnahmefällen zu ernsthaften Komplikationen durch Abklemmung der arteria vertebralis führen kann. Schließlich bestand die Möglichkeit einer konservativen Behandlung durch Ruhigstellung. Bei diesem Vorgehen werden die betroffenen Halswirbel mit Hilfe eines zirkulären Watteverbandes (Schanz’sche-Krawatte) in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt. Zwar ist auch bei dieser konservativen Behandlungsmethode eine kurzfristige Dehnung des Halses des Patienten möglich, jedoch führt sie nicht zu bleibenden Schäden, wie das manchmal bei der chiropraktischen Behandlung in Folge der Rotation des Kopfes passieren kann.
(2)
Bei einem Kläger war nach einem Unfall das rechte Bein in Höhe des Oberschenkels amputiert worden. Seitdem litt er fortwährend an Stumpf- und Phantomschmerzen. Medikamentöse Behandlungsmaßnahmen blieben auf Dauer ohne Wirkung. Dem Kläger wurde ein schmerzchirurgischer Eingriff empfohlen. Das angewendete Operationsverfahren war Mitte der 70er Jahre in den USA von Nashold entwickelt und erstmals publiziert worden. Es besteht darin, dass nach einer Laminektomie (Resektion eines Teiles des Wirbelbogens) direkt am bzw. im Rückenmark operiert wird. Die Aussichten auf dauerhafte Schmerzlinderung wurden bei diesem Verfahren nach Nashold für besser gehalten als bei den bis dahin angewandten Methoden, insbesondere der Hinterstrangstimulation, bei der eine Elektrode auf dem Rückenmarksack implantiert wird, durch die die Hinterstränge mittels Stromstößen gereizt werden, bei der das Rückenmark selbst aber nicht berührt wird. Die Stumpfschmerzen wurden bei dem Kläger nicht beseitigt. Als Folge des Eingriffs entwickelte sich wegen einer neurologischen Schädigung im untersten Abschnitt des Rückenmarks ein sogenanntes Konussyndrom mit einer Störung der Blasen- und Mastdarmfunktion (Inkontinenz sowie Impotenz). Dem Kläger wurde Schadensersatz ind Schmerzensgeld zugesprochen. Er hatte vor dem schmerzchirurgischen Eingriff am Rückenmark nach dem von Nashold entwickelten Operationsverfahren über die besondere Gefährlichkeit dieses neuen Verfahrens sowie über die alternative Behandlungsmethode der Hinterstrangstimulation und das Risikogefälle zwischen beiden Operationsmethoden aufgeklärt werden müssen, was nicht geschehen war.
(3)
Der Bundesgerichtshof entschied im Rahmen der ärztlichen Behandlungspflicht bei Behandlungsalternativen:
Solange einem Patienten in einem Krankenhaus eine Behandlung angeboten wird, die dem jeweils zu fordernden medizinischen Standard genügt, ist er nicht darüber aufzuklären, dass dieselbe Behandlung andernorts mit besseren personellen und apparativen Mitteln und deshalb mit einem etwas geringeren Komplikationsrisiko möglich ist. Anderes gilt, sobald neue Verfahren sich weitgehend durchgesetzt haben und dem Patienten entscheidende Vorteile bieten.
Im vorliegenden Fall hatte wurde nach Unterzeichnung der Einwilligungserklärung durch die Patientin in der Landesfrauenklinik durch eine laparoskopische Tubensterilisation mittels Elektrokoagulation ein Schwangerschaftsabbruch vorgenommen. In besagter Klinik wurden Elektrokoagulationen nur mit monopolarem Hochfrequenzstrom vorgenommen. Die Klägerin wurde nicht aufgeklärt, dass bei der Verwendung bipolaren Hochfrequenzstroms die Gefahr von Darmverletzungen deutlich geringer ist. Bei der ersten Operation erlitt die Patientin eine Darmverletzung, die Entzündungen zur Folge hatte.
Ein Aufklärungsfehler wurde vom BGH mit folgender Begründung abgelehnt:
„ Die Verpflichtung zur Aufklärung über Behandlungsalternativen hat aber Grenzen. Sie kann, wie der Senat ebenfalls ausgesprochen hat, einmal nur verlangt werden, wo der Patient eine echte Wahlmöglichkeit hat. So ist er ungefragt nicht über neue diagnostische und therapeutische Verfahren, die sich erst in Erprobung befinden nd erst in einigen Großkliniken zur Verfügung stehen, zu unterrichten. (Senat NJW 1984. 1810) Darüber hinaus muss eine etwaige Kenntnis über theoretisch in Betracht kommende, möglicherweise anderswo praktizierte Behandlungsalternativen für den Patienten in seiner jeweiligen Situation entscheidungserheblich sein. Das ist etwa dann nicht der Fall, wenn diese anderen theoretisch in Betracht kommenden Vorteile hinsichtlich der Heilungschance und möglichen Komplikationen der selben Risikogruppe haben, und nach medizinischer Erfahrung gegebenenfalls nicht besser indiziert sind, schließlich wenn die ärztliche Versorgung des Patienten mit den vorhandenen persönlichen und operativen Möglichkeiten im Vordergrund steht (vgl. dazu Senat, BGH, NJW 1982, 2121.) Die Beteiligung des Patienten an dem ärztlichen Entscheidungsprozess über das Therapieprogramm ist zur Wahrung seines Bestimmungsrechtes nur in dem Umfang erforderlich, der durch sein Interesse als medizinischer Laie an dem Erhalt der für sein weiteres Patientenschicksal wesentlichen medizinischen Fakten bestimmt wird… Grenzen der Aufklärungspflicht über Behandlungsalternativen ergeben sich aber aus den nachstehenden allgemeinen Erwägungen, die Inhalt und Umfang der dem Patienten geschuldeten ärztlichen Sorgfalt bei Durchführung des Heilauftrages bestimmen.“
Grundsätzlich gilt:
1.
Gibt es neben einer operativen Behebung des Leidens die Möglichkeit einer konservativen Behandlung, so ist der Patient hierüber aufzuklären.
2.
Besteht vom schulmedizinischen Standpunkt her keine Therapiealternative, entfällt die Aufklärungspflicht.
CIPER & COLL.
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Dr. Dirk Ciper
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