Der Behandlungsvertrag - Zustandekommen des Behandlungsvertrages
Tuesday, 4. August 2009
Medizinrechtlicher Fachbeitrag zum Zustandekommen des Behandlungsvertrages auf BEHANDLUNGSVERTRAG.de von RECHTSANWALT UND FACHANWALT FÜR MEDIZINRECHT DR. DIRK CIPER, LL.M., Düsseldorf
Der Behandlungsvertrag
Zustandekommen des Behandlungsvertrages
Für den Abschluss eines Behandlungsvertrages sind keine Formvorschriften vorhanden. Es bedarf daher keines schriftlichen Vertrages. Derartige Verträge stellen auch eher die Ausnahme dar. In der Praxis kommt ein ärztlicher Behandlungsvertrag konkludent zustande, indem der Patient dem Arzt gegenüber seine körperlichen oder psychischen Beschwerden schildert, und der Arzt die Untersuchungs- und Behandlungsleistungen vornimmt.
Handelt es sich dagegen um eine Notfallbehandlung, weil der Patient beispielsweise infolge einer Bewusstlosigkeit keine Erklärungen abzugeben vermag, beurteilt sich die Rechtslage nach den Regeln der Geschäftsführung ohne Auftrag gemäß §§ 677 ff. BGB.
In einem derartigen Fall können die ärztlichen Leistungen im Interesse des Patienten erbracht werden, und es kann angenommen werden, dass diese seinem mutmaßlichen Willen entsprechen. Problematisch sind jene Fälle, in denen bekannt ist, dass der Patient auf notwendige medizinische Versorgung auch in Kenntnis seiner existenziellen Bedeutung verzichten will, beispielsweise, wenn es sich bei dem Patienten um einen „Zeugen Jehovas“ handelt, die bekanntlich die Übertragung von Fremdblut aus religiösen Gründen strikt ablehnen:
Zum Glauben der Gemeinschaft der Zeugen Jehovas gehört die Verpflichtung, sich jeglichen Blutes zu enthalten. Zeugen Jehovas ist die homologe und die autologe Bluttransfusion verboten. Diese religiöse Überzeugung der Zeugen Jehovas ist für die behandelnden Ärzte ein Dilemma: Wenn der behandelnde Arzt den Willen des Patienten nicht beachtet, setzt er sich der Gefahr strafrechtlicher Verfolgung wegen Körperverletzung aus. Umgekehrt, also wenn der behandelnde Arzt die Behandlung unterlässt oder lebenserhaltende Maßnahmen abbricht, setzt er sich der Gefahr aus, wegen eines Tötungsdeliktes oder unterlassener Hilfeleistung strafrechtlich verfolgt zu werden. Die Unsicherheit der behandelnden Ärzte, wie sie sich im Ernstfall verhalten sollten, wird dadurch erhöht, dass bislang kein einziges Strafgericht hierzu ein (richtungweisendes) Urteil gefällt hat.
Die Gefahr der strafrechtlichen Verfolgung hängt dabei von der Beantwortung der Frage ab, ob sich der behandelnde Arzt (und wenn ja unter welchen Umständen) über den entgegenstehenden Patientenwillen hinwegsetzen darf bzw. ob er dazu sogar verpflichtet ist. Da bislang kein Strafgericht auf diesem Gebiet ein den Arzt betreffendes Urteil gesprochen hat, kann nur vermutet werden, wie im Ernstfall unter Bezugnahme bisheriger Rechtsprechung entschieden werden würde.
I. Vorfrage: Ist der behandelnde Arzt an die Entscheidung eines mündigen Patienten gebunden?
Die Rechtsprechung tendierte in der Vergangenheit dazu, den Willen des Patienten höher zu gewichten, als das Wohl des Patienten. Der BGH sagt im so genannten Myom-Fall, dass „das in Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG gewährleistete Recht auf körperliche Unversehrtheit (...) Berücksichtigung auch bei einem Menschen (fordert), der es ablehnt, seine körperliche Unversehrtheit selbst dann preiszugeben, wenn er dadurch von einem lebensgefährlichen Leiden befreit wird. Niemand darf sich zum Richter in der Frage aufwerfen, unter welchen Umständen ein anderer vernünftigerweise bereit sein sollte, seine körperliche Unversehrtheit zu opfern, um dadurch wieder gesund zu werden.“ Das Recht und die Pflicht des Arztes, den kranken Menschen nach Möglichkeit von seinem Leiden zu heilen, findet nach dem BGH „in dem grundsätzlichen freien Selbstbestimmungsrecht des Menschen über seinen Körper ihre Grenze. Es wäre ein rechtswidriger Eingriff in die Freiheit und Würde der menschlichen Persönlichkeit, wenn ein Arzt – und sei es auch aus medizinisch berechtigten Gründen – eigenmächtig und selbstherrlich eine folgenschwere Operation bei einem Kranken, dessen Meinung rechtzeitig eingeholt werden kann, ohne dessen Billigung vornähme. Denn ein selbst lebensgefährlich Kranker kann triftige und sowohl menschlich wie sittlich achtenswerte Gründe haben, eine Operation abzulehnen, auch wenn er durch sie und nur durch sie von seinem Leiden befreit werden könnte.“
Unter Bezugnahme dieser Rechtsprechung ist wohl davon auszugehen, dass sich der Arzt an die Verweigerung des Patienten halten muss. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus einer Entscheidung des BGH aus dem Jahre 1984. Zwar geht der BGH auch weiter von der „Beachtung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten“ aus, so dass „der Arzt (...) das in Art. 2 Abs, 1 S. 1 GG gewährleistete Recht auf körperliche Integrität auch gegenüber einem Patienten (zu) respektieren“ habe, „der es ablehnt, einen lebensrettenden Eingriff zu dulden“. Gleichzeitig zweifelt der BGH aber daran, „ob das Verbot ärztlicher Eingriffe gegen den Willen des Patienten auch dann“ gelte, „wenn es sich um einen zu rettenden Suizidenten handelt“. In diesen Fällen müsste sich der behandelnde Arzt dann sogar, über den entgegenstehenden Patientenwillen hinwegsetzen, sofern man diese Rechtsprechung als richtig erachtet. Jedoch dürften die in der BGH-Rechtsprechung angesprochenen Fälle eines zu rettenden Suizidenten nicht mit denen vergleichbar sein, in denen sich ein Zeuge Jehovas einer (lebensrettenden) Bluttransfusion verschließt. Zwar ist dies in der Rechtsprechung nicht entschieden, es sprechen aber gute Gründe gegen eine solche Vergleichbarkeit. Der Selbstmörder legt gegen sich selbst aktiv Hand an und entscheidet sich gegen sein eigenes Leben. Der Zeuge Jehovas entscheidet sich hingegen nicht gegen sein eigenes Leben, er verweigert lediglich die ärztliche Behandlung einer Krankheit in einer bestimmten Weise. Es fehlt bei ihm gerade der Selbsttötungswille. Der Zeuge Jehovas nimmt lediglich den tödlichen Verlauf als unabwendbare Folge seiner Ablehnung in Kauf, sein Handeln ist gerade nicht darauf ausgerichtet, den tödlichen Verlauf herbeizuführen.
II. Bedeutung für die Gefahr der strafrechtlichen Verfolgung
Wenn der Arzt den Patientenwillen beachtet und damit einen tödlichen Verlauf zulässt, stellt sich sodann die Gefahr der strafrechtlichen Verfolgung des behandelnden Arztes. In Betracht kommt zum einen eine strafrechtliche Verfolgung wegen vorsätzlicher Tötung durch Unterlassen gemäß §§ 212, 13 StGB und zum anderen wegen unterlassener Hilfeleistung gemäß § 323c StGB. Dabei sind folgende Konstellationen zu unterscheiden:
1. ansprechbarer volljähriger Patient verweigert ausdrücklich die Bluttransfusion:
Der behandelnde Arzt dürfte sich wohl nicht wegen einer vorsätzlichen Tötung durch Unterlassen bzw. wegen einer unterlassenen Hilfeleistung strafbar machen. Der behandelnde Arzt dürfte schon mit seiner Verhaltensweise nicht die Tatbestände der §§ 212, 13 StGB und § 323c StGB erfüllen. Zumindest dürfte er aber aufgrund der vom Zeugen Jehovas abgegebenen Behandlungsverwei-gerungserklärung gerechtfertigt gehandelt haben.
Für eine Tötung durch Unterlassen ist eine Garantenstellung des Arztes erforderlich. Indem der Zeuge Jehovas jede ärztliche Behandlung ablehnt, wird eine Garantenstellung bei dem Arzt schon gar nicht begründet. Lehnt der Zeuge Jehovas lediglich die Behandlung mittels Bluttransfusion ab, entlässt er den behandelnden Arzt insoweit als Lebensgaranten.
Für eine unterlassene Hilfeleistung müsste der Arzt eine erforderliche Handlung nicht vorgenommen haben. Als erforderliche Handlung kann aber nur die Vornahme der Bluttransfusion angesehen werden. Wenn man aber einerseits sagt, dass der Patientenwille zu respektieren und zu beachten ist, kann man aber nicht gleichzeitig die Vornahme der Bluttransfusion als erforderliche Handlung i. S. d. § 323c StGB ansehen.
Dreh- und Angelpunkt für die Straflosigkeit des behandelnden Arztes ist dabei die Wirksamkeit der vom Zeugen Jehovas abgegebenen Behandlungsverweigerungserklärung. Man könnte der Auffassung sein, dass der Zeuge Jehovas derart „verblendet“ und „religiös irregeleitet“ ist, dass ihm die Fähigkeit fehlt, eine Behandlungsverweigerungserklärung wirksam abzugeben. Jedoch dürfte es schwierig sein, einem erwachsenen Menschen, der der Glaubensgemeinschaft der Zeugen Jehovas freiwillig beigetreten ist und sein Leben nach deren Glaubenssätzen lebt, die Freiverantwortlichkeit seiner Entscheidungen abzusprechen. Auch das OLG München hält eine abgegebene Behandlungsver-weigerungserklärung für wirksam und stützt sich dabei auf das „Selbstbestimmungsrecht des Patienten“. Auch die „medizinisch völlig unvernünftig“ gebildete Einsicht sei für den Arzt verbindlich. Nur so könne das Grundrecht der freien Persönlichkeitsentfaltung und der Religionsfreiheit ausreichend geschützt werden. Das Gericht betont auch, dass dies auch gelte, wenn „der Patient und Zeuge Jehovas sich damit in Lebensgefahr oder die Gefahr des sicheren Todes begibt“.
Bis jetzt ist auch noch nicht geklärt, inwieweit die Wirksamkeit einer Behandlungsverweigerungs-erklärung von einer Aufklärung des Arztes abhängt. Daher muss man wohl zur Vermeidung einer strafrechtlichen Verfolgung dazu raten, dass der Arzt „mit aller Eindringlichkeit auf die Notwendigkeit der Behandlung hinzuweisen und alles nach der Sachlage Gebotene zu unternehmen (hat), damit der Patient seine Weigerung aufgibt und seine Einwilligung zu den notwendigen Eingriffen erteilt . Der Arzt soll dabei „unter Aufbietung aller Energie und Überredungskunst“ handeln und dem Patienten die Situation „so drastisch vor Augen führen“, dass er „der Empfehlung nur aus irrationalen Gründen nicht hätte Folge leisten können“.
2. bewusstloser volljähriger Patient
Grundsätzlich ist der behandelnde Arzt auch an die Behandlungsverweigerungserklärung eines bewusstlos eingelieferten bzw. eines während einer bereits begonnenen Behandlung bewusstlos werdenden Patienten gebunden. Oftmals sind die Zeugen Jehovas mit einem so genannten „Dokument zur ärztlichen Versorgung“ ausgestattet, nach dem die Verweigerung der Bluttransfusion auch für den Fall der Bewusstlosigkeit gelten soll. Der bewusstlose Patient hat zwar seine Entscheidungsfähigkeit verloren, nicht jedoch sein Selbstbestimmungsrecht. Das bedeutet, dass der Wille des Patienten auch dann zu achten ist, wenn ihm die Fähigkeit zur Willensbildung zum derzeitigen Zeitpunkt fehlt. Der BGH sagt dazu, dass „eine frühere Willensbildung, mit welcher der Patient seine Einwilligung in Maßnahmen der in Frage stehenden Art für eine Situation, wie sie jetzt eingetreten ist, erklärt oder verweigert hat“, weiter wirkt, wenn „der Patient sie nicht widerrufen hat“. Die Fortwirkung des Willens des Patienten darf auch nicht durch „einen Rückgriff auf den mutmaßlichen Willen des Betroffenen korrigiert werden.
Wenn der behandelnde Arzt berechtigte und durch Indizien gestützte Bedenken hat, dass der bewusstlose Patient sich bei Bewusstsein von seiner Behandlungsverweigerungserklärung hinsichtlich einer Bluttransfusion distanzierte, muss er sich auch bei Zeugen Jehovas im Zweifel für die Lebensrettung entscheiden. Das bedeutet, dass der behandelnde Arzt allein aufgrund der Information, der Patient sei Zeuge Jehovas, den Patienten nicht verbluten lassen darf. Es ist nie auszuschließen, dass der Patient die Einstellung der Glaubensgemeinschaft hinsichtlich Bluttransfusionen ganz bzw. in seiner konkreten (lebensbedrohlichen) Situation ablehnt. Der Arzt darf den Patienten nur dann verbluten lassen, wenn an dem Bestehenbleiben des zuvor eindeutig geäußerten Willens kein begründbarer Zweifel besteht.
3. minderjähriger Patient
Bei einem minderjährigen, also unter 18jährigen Patienten, der der Glaubensgemeinschaft der Zeugen Jehovas angehört, ist zwischen der Verweigerungsfähigkeit und der Einwilligungsfähigkeit zu unterscheiden.
Verweigert ein unter 18jähriger, also minderjähriger Zeuge Jehovas die ihn (lebensrettend) Bluttransfusion, so dürfte der behandelnde Arzt hieran nicht gebunden sein. Ab einem Alter von 14 Jahren tritt die Religionsmündigkeit ein, sodass unterhalb dieser Altersgrenze auf jeden Fall der Arzt an ein Behandlungsverbot nicht gebunden ist. Zwar ist bei 14-18jährigen die Entscheidungsfähigkeit über Leben und Tod nicht ausgeschlossen, jedoch ist die Verweigerungsfähigkeit auch für Minder-jährige in dieser Altersspanne zu verneinen. Die Fähigkeit, eine Behandlung, deren Verweigerung zum Tod oder zu schweren Gesundheitsschädigungen führt, aus religiösen Gründen abzulehnen, setzt eine „eigenverantwortliche Persönlichkeit“ voraus. Eine solche ist bei 14-18jährigen noch nicht vorhanden, da sie zu sehr vom Elternhaus und der Glaubensgemeinschaft geprägt und beeinflusst erden, um eine eigene kritische Auseinandersetzung mit den Glaubenssätzen ihrer Glaubensge-meinschaft vorzunehmen.
Jedoch fehlt den 14-18jährigen nicht die Einwilligungsfähigkeit. Verlangt ein Jugendlicher entgegen den Glaubenssätzen seiner Glaubensgemeinschaft die ihn rettende Bluttransfusion, so hat der Arzt diese vorzunehmen. Auch wenn die Eltern widersprechen, so ist der Arzt hieran gebunden.
Verweigern sowohl Eltern als auch der verweigerungsunfähige aber einwilligungsfähige Minderjährige die Zustimmung zu dem lebensrettenden Eingriff, so gilt schon seit der Rechtsprechung des Reichsgerichts folgendes: „Der Sorgeberechtigte, der sich weigert, bei seinem erkrankten Kind ein Heilmittel anwenden zu lassen, missbraucht sein Sorgerecht“. Das bedeutet, dass „der behandelnde Arzt berechtigt und verpflichtet“ ist, „einem solchen Missbrauch entgegenzutreten, (...) namentlich auch (...) gegen den erklärten Willen des Sorgeberechtigten (...)“. Der Arzt muss beim Familiengericht die Anordnung der für notwendig erachteten Maßnahme gemäß § 1666 BGB einholen. In dringenden Fällen, in denen nicht abgewartet werden oder das Gericht nicht rechtzeitig entscheiden kann, muss der Arzt den Eingriff aus Garantenrecht und –pflicht vornehmen. „Die Eltern können sich in diesem Fall auch nicht mit Erfolg auf ihre Grundrechte aus Art. 6 Abs. 1 GG und Art. 4 Abs. 1 GG berufen, weil diese infolge Kollision mit dem Grundrecht des Kindes auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 GG) zurücktreten müssen. Das gleiche gilt auch für die Fälle, in denen die Eltern die Behandlung für ihr verweigerungs- und einwilligungsunfähiges Kind ablehnen.
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